XX医院处方点评制度（试行）
XX医院处方点评制度（试行）
1.0目的 为规范我院的处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，确保医疗质量与安全。
2.0适用范围 适用于临床药学科及临床专业科室。
3.0工作内容 3.1管理要求 3.1.1处方点评是根据相关法律法规、规章制度、技术规范。对处方（包括病区用药医嘱单）书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程；
处方点评是医疗质量管理持续改进、规范临床用药的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。
3.1.2医院各相关部门应当加强处方质量和药物临床应用管理，制定并实施干预和改进措施，定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定。
3.2实施流程 3.2.1组织管理 3.2.1.1处方点评工作是在药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医务科、质量管理办公室和临床药学科共同组织实施。
3.2.1.2药事管理与药物治疗学委员会下设立处方点评专家组，由临床药学、医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，为处方点评工作提供指导及专业技术咨询。
3.2.1.3临床药学科成立处方点评工作小组，由具有较丰富临床用药经验和合理用药知识的中级以上药学专业技术职务任职资格的人员或专职临床药师组成，负责处方点评的具体工作，办公室设在临床药学科。为提高处方点评工作的质量和效率，药事管理与药物治疗学委员会、医疗质量管理委员会可根据处方点评工作的实际需要，临时抽取临床医学等方面的专家参与处方点评工作。
3.2.2处方点评的实施 3.2.2.1临床药学科应会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量以及药事管理、药物临床应用管理的现状和存在的问题等实际情况，确定处方点评的范围和内容，确定具体的抽样方法和抽样率。
3.2.2.2常规处方点评：门诊中西药、急诊处方的抽样率均不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数均不应少于100；
病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1％，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。
3.2.2.3专项处方点评：每年开展2项以上，每项至少四次（或每季一次）.专项处方点评的内容如下。
A.根据医院药事管理和药物临床应用管理的需要及有关规定，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、抗菌药物、重点监控药物、糖皮质激素类等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者、围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。
B.经药事管理与药物治疗学委员会或以下管理小组认定存在用药不合理问题较多的药品或临床科室、且同意须重点监管进行的处方点评。
C.其他专项则按相关规定进行点评。
3.2.2.4处方点评工作小组应按照确定的处方抽样方法和抽样率，抽取处方和医嘱进行点评。在处方点评工作中，应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。
3.2.2.5在有条件的情况下，医院信息部门应利用信息技术建立处方点评系统，逐步提高处方点评的自动化水平，实现与医院信息系统的联网与信息共享。
3.3处方点评的结果判定 3.3.1按照《医院处方点评管理规范（试行）》的规定，处方点评结果分为合理处方和不合理处方，其中不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
3.3.2有下列情况之一的，应当判定为不规范处方 3.3.2.1处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范的。
3.3.2.2医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的。
3.3.2.3药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）. 3.3.2.4新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的。
3.3.2.5西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的。
3.3.2.6未使用药品规范名称开具处方的。
3.3.2.7药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的。
3.3.2.8用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的。
3.3.2.9处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的。
3.3.2.10开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。中药饮片处方无中医诊断的，包括无病名和证型（病名不明确的可不写病名）. 3.3.2.11单张门急诊处方超过五种药品的或无正当理由未达到五种药品而分开开具处方的。
3.3.2.12无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的或虽然注明理由但超过一个月用量的。
3.2.2.13开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射其他专项则按相关规定进行点评。
3.3.2.14中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
3.3.2.15其它处方不规范情况的。
3.3.3有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方 3.3.3.1适应证不适宜的。
3.3.3.2遴选的药品不适宜的。
3.3.3.3药品剂型或给药途径不适宜的。
3.3.3.4无正当理由不首选国家基本药物的。
3.3.3.5用法、用量不适宜的. 3.3.3.6联合用药不适宜的。
3.3.3.7重复给药的或拆分相同药品分别开具的。
3.3.3.8有配伍禁忌或者不良相互作用的。
3.3.3.9无正当理由为每位患者每天使用超过一种本院“辅助治疗药品目录”或／和“重点监控药品目录”中药品的。
3.3.3.10无正当理由选用同一种药物的其它品规，增加患者经济负担的。
3.3.3.11未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物的。
3.3.3.12其它用药不适宜情况的。
3.3.4有下列情况之一的，应当判定为超常处方 3.3.4.1无适应证用药。
3.3.4.2无正当理由开具高价药的。
3.3.4.3无正当理由超说明书用药的。
3.3.4.4无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
3.4监督管理 3.4.1临床药学科职责 3.4.1.1负责将处方点评结果汇总分析，对开具不合理处方的医师，进行培训、教育批评、经济处罚。
3.4.1.2对未按规定调剂药品或未对不合理处方进行干预的药师，进行培训、教育批评、经济处罚；
对患者造成严重损害的，按相关法律、法规、规章给予相应的处罚。
3.4.2医务科职责 3.4.2.1医务科负责督促医务人员规范用药行为。
3.4.2.2对不合理用药严重的科室和医师，视情况予以警告、通报批评、限制处方权，必要时对相关人员进行告诫谈话. 3.4.2.3一个自然年度内，医务科对出现超常处方3次且无正当理由的医师提出警告，其中如有涉及抗菌药物、重点监控药品、辅助治疗药品、麻醉药品、精神药品的，限制其相应处方权三个月，经医务科组织考核合格后给子恢复处方权。限制处方权后，仍出现2次或以上超常处方（无论涉及何类药品）且无正当理由的，暂停其全部处方权并到临床药学科进行培训学习一个月，学习期间取消奖励性绩效的发放，经医务科组织考核合格后方能恢复处方权并返回科室工作。
3.4.2.4医师违反相关规定开具庥醉药品和精神药品处方，或者未按照临床应用指导原则的要求使用麻醉药品和精神药品的，医务科视情况取消其麻醉药品和精神药品处方权；
造成严重后果的，按相关法律、法规、规章给予相应的处罚。
3.5处方点评工作的持续改进 3.5.1处方点评专家组应定期对处方点评工作小组提交的点评结果进行审核。临床药学科每月将上个月的点评、审核结果及时在医院0A系统上公示。每季度的点评、审核结果汇总后在0A公布. 如对处方点评、审核结果有异议的，可以书面的形式进行申辩，经所在科室主任审核签名后，于0A系统公示之日起7个工作日内提交到临床药学科。
科室主任是科室合理用药第一责任人，当处方点评、考核结果在0A公示后，应组织本科室人员学习，如有涉及本科室严重不合理用药问题的，于7个工作日内将整改报告提交质管办和临床药学科，以促持续改进。临床药学科对处方点评中发现的严重不合理用药问题进行追踪检查，督促整改， 3.5.2临床药学科应根据处方点评的结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告；
发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。
3.5.3药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会应当根据医疗管理部门和临床药学科提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床合理用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。
3.5.4医院将处方点评结果作为重要指标纳入科室医疗质量考核指标和医师个人定期考核指标体系，建立健全的相关奖惩制度。
3.6奖惩措施 3.6.1对开具、调剂不合理处方的实行经济处罚与扣分制相结合的方式，按以下标准执行（详见附件）. 3.6.2对医师实行处罚的规定 3.6.2.1开具不规范处方的医师，每张处方扣罚50元。
3.6.2.2开具不适宜处方的医师，每张处方扣罚100元；
涉及围手术期不合理使用抗菌药物的，每份医嘱扣罚当事医师100元。
3.6.2.3开具超常处方的医师，每张处方扣罚200元。
3.6.2.4每张处方存在多种不合理情况的：按适用处罚条款扣款最多的不合理情况进行扣罚，不累加扣款。
3.6.3对科室及负责人实行处罚的规定 3.6.3.1根据每年度各临床科室的医嘱点评情况，累计抽样医嘱数量等于或大于50份且医嘱抽查点评合理率小于95％的，扣罚该科室医疗组200元，科主任300元／人，副主任100元／人。
3.6.3.2在处方点评中抽查到超常处方的科室，一律取消对该科室及科室正、副主任的奖励；
被查出3份或以上超常处方的，该科正、副主任年终不得评先评优。
3.6.4对调剂人员实行处罚的规定 凡调配、核发不合理处方的，每张处方扣罚参与调剂药学人员10元. 3.6.5对医嘱合理用药管控较好的科室，按以下标准实施经济奖励 3.6.5.1根据每年度各临床科室的医嘱点评情况，累计抽样医嘱数量等于或大于50份的临床科室。
3.6.5.2无医师违反本制度相关规定而被处罚的，或医嘱抽查点评合理率为100％的，奖励该科室医疗组300元、科主任300元／人、副主任200元／人. 3.6.5.3医嘱抽查点评合理率等于或大于95％，但小于100％的，奖励该科室医疗组200元、科主任200元／人、副主任100元／人。
3.7附则 3.7.1关于医疗及相关管理部门组织的培训、考核的规定。
3.7.1.1培训、考核内容：处方点评的相关规定及相应合理用药知识等。
3.7.1.2培训、考核时间：根据不合理用药处罚统计情况，至少每半年组织一次，具体由医务科组织实施。
4.0规范性引用文件 4.1《中华人民共和国药品管理法》2019－08－27 4.2《执业医师法》2014－07－31 4.3《医疗机构管理条例实施细则》2017－02－21（修订）
4.4《处方管理办法》（卫生部令（2007〕53号）2007－05－01 4.5《抗苗药物临床应用管理办法》（卫生部令〔2012〕84号）2012－08－01 4.6《医院处方点评管理规范（试行）》》（卫医管发〔2010〕28号）2010－02－10 4.7《医疗质量管理办法》2016－11－01 本制度自2022年9月1日起执行。
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