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新冠肺炎疫情防控健康申报个人承诺书

时间:2022-11-20 10:10:09 浏览次数:
导读: 附件4新冠肺炎疫情防控健康申报个人承诺书填报日期:年月日姓名性别身份证号码单位及职务现居住地手机号码

附件4 新冠肺炎疫情防控健康申报个人承诺书 填报日期:
年 月 日 姓 名 性别 身份证号码 单位及职务 现居住地 手机号码 一、 活动前7天内本人及日常密切接触人员:(按情况打√)
①发热(T≥37.3℃)、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状:有□ 无□ ②国内中高风险地区或报告本土病例所在县(市、区、旗)旅居史:
有□具体地区   无□ ③接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者:
有□ 无□ 二、 活动前10天内是否有境外旅居史:
是□ 否□ 三、活动前7天内是否出过省:是□ 否□ 四、是否为仍处于康复或隔离期的病例、无症状感染者或密接者:  是□ 否□ 五、是否完成2剂新冠肺炎疫苗接种:是□ 否□ 有此情况请简单描述:
其他需申报的情况:
本人承诺:
以上内容属实,如隐瞒、虚报、谎报,本人承担一切法律责任和相应后果。

承诺人(签名):
说明:此表由个人填写,填完后交报到处。活动主办方留存备查。

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